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　　摘要神經(jīng)外科患者常易出現(xiàn)躁動不安，極易導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。而身體約束可很大程度規(guī)避這些風(fēng)險。本文從約束的定義、約束工其的形式、身體約束的護(hù)理管理、具體操作流程等方面作了詳細(xì)闡述，為身體約束在臨床中的應(yīng)用，及進(jìn)一步研究提供依據(jù)。

　　神經(jīng)外科患者常因腦組織受損、神經(jīng)功能紊亂、自控能力喪失等原因出現(xiàn)躁動，是意識障礙的一種表現(xiàn)。為了防止非計劃拔管，墜床、撞傷等不良事件的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員常給此類患者身體約束，以保證患者的安全。但是在臨床工作中，即使給患者應(yīng)用身體約束，仍會發(fā)生上述風(fēng)險，甚至還會給患者造成生理、心理等方面的不良后果，及皮膚受損、末梢血運(yùn)不良、神經(jīng)受壓及關(guān)節(jié)功能障礙等合并癥，甚至造成患者死亡的發(fā)生。有研究表明ICU非計劃性拔管率為2.14%-14%，Birkett等的研究表明，非計劃拔管時，身體約束者占47%-67%，提示約束帶的制作及使用流程仍可進(jìn)一步改進(jìn)。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步及人們對人權(quán)意識的增強(qiáng)，國外很多國家已經(jīng)出臺了相關(guān)的法律，以指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員合理使用約束，我國衛(wèi)生部也頒布了《臨床護(hù)理實(shí)踐指南(201l版)》，對身體約束也進(jìn)行了一定的規(guī)范指導(dǎo)。此外國內(nèi)外護(hù)理同行還對身體約束的應(yīng)用進(jìn)行了許多科研實(shí)踐，現(xiàn)將神經(jīng)外科重癥患者身體約束的護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

　　1身體約束的定義

　　身體約束(Physical Restraints)是指使用任何物理或機(jī)械性設(shè)備、材料或工具附加于或靠近于患者的身體，使患者不能輕易將其移除，從而限制其自由活動或使其不能正常接近自己的身體“。對于身體約束措施的精確定義很少，且這些定義各不相同，搜尋大量國外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，身體約束被用作療養(yǎng)院的常規(guī)措施，對醫(yī)院使用身體約束的頻率的了解較少，也有人認(rèn)為身體約束被視為控制ICU患者躁動，預(yù)防和減少治療干擾以及維持其安全的臨床常用保護(hù)性措施。此外，也有較少研究表明.床欄也是身體約束的一種形式。

　　2身體約束工具的形式

　　如果將床欄“歸屬于約束工具，其理所當(dāng)然是最常見的約束工具，其次為約束帶”，國內(nèi)最常用的手腕棉布約束帶，其次是加強(qiáng)型約束手套，但是約束效果欠佳。此外還有床單、“熊掌”手套、約束背心等。在臨床工作中，為了滿足患者的需求，提高患者約束的有效性及安全性，醫(yī)護(hù)人員對約束工具不斷地改進(jìn)和創(chuàng)新。黃羽桃”等對背心式約束衣進(jìn)行改良，用于神經(jīng)外科躁動患者中，增加了此類患者約束的有效性、安全性及舒適性。黃苑玲“等的改良肢體約束帶及李發(fā)俊”等的改良上肢約束具方便易行，便于觀察。孫玉等制作的體位約束帶用于顱腦損傷躁動患者中，減少了不良事件的發(fā)生率。邊雪梅“等發(fā)明了鎖扣式約束工具，可以降低躁動患者的意外拔管率。宋秀蟬1”等改良創(chuàng)新了3種約束工具(雙保險約束帶、球拍手套、安全背心)能降低約束引起的并發(fā)癥，保證患者安全，提高了護(hù)理安全管理效果。

　　3身體約束的護(hù)理管理

　　3.1護(hù)理人員的培訓(xùn)國外有研究表明”，護(hù)士決定使用身體約束的過程受護(hù)士和環(huán)境因素的影響，需要激勵和教育護(hù)土們對身體約束的使用做出適當(dāng)?shù)臎Q定。也有研究表明，盡管使用身體約束沒有好處，且有不利影響，護(hù)士常常在有疑問時使用身體約束。國內(nèi)夏春紅等的研究表明ICU護(hù)士對身體約束適用性知識的答對率為36.4%，劉長青等”的研究表明ICU護(hù)土對身體約束適用性知識的答對率為52.18%，且其中81.75%的護(hù)士認(rèn)為患者在出現(xiàn)自行拔管、煩躁不安時身體約束是首選的保護(hù)措施。相關(guān)研究表明”護(hù)士的約束知識越豐富其約束的使用率越低，且約束的方法運(yùn)用越正確。約束工具使用是一項特殊護(hù)理操作技術(shù)，包含一定的醫(yī)療風(fēng)險，護(hù)理人員須具備約束工具具使用知識、技能，才能保證患者安全。Smith 0等通過對急癥醫(yī)院護(hù)土進(jìn)行約束相關(guān)知識、評估方法及約束替代方法等方面的教育，成功的減少了患者身體約束的使用率及使用時間。也有其他兒個前后對照研究表明，通過對護(hù)土的教育，可以改變護(hù)理人員約束方面的知識及護(hù)理人員對使用約束的態(tài)度，從而減少患者身體約束的使用”。因此必須加強(qiáng)護(hù)理人員的教育，提高護(hù)：對身體約束知識的掌握程度，包括對身體約束的適應(yīng)證和約束工具的選擇，身體約束的合并癥、身體約束監(jiān)測內(nèi)容和解除身體約束的時機(jī)、身體約束的法律常識以及替代身體約束的方法等知識的理解和掌握，從而改善護(hù)理人員對身體約束使用的態(tài)度，減少對患者身體約束的使用次數(shù)和使用的時間。

　　相關(guān)期刊推薦：《國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志》(雙月刊)前身為《國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊》，創(chuàng)刊于1974年，是反映國內(nèi)外神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)外科學(xué)領(lǐng)域的最新進(jìn)展和動態(tài)的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)術(shù)期刊。主要欄目有論著、臨床研究、疑難病例討論、病例報道、專家講座、綜述等。

　　3.2身體約束的應(yīng)用指征醫(yī)院中使用身體約束的患者多為認(rèn)知障礙、煩躁不安、有墜床等意外傷害危險的患者。其目的在于通過身體約束對患者的行為進(jìn)行控制，避免患者阻礙治療，也可用于護(hù)理人員不足時環(huán)境安全維持，以免其他患者受到躁動患者干擾。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)使用身體約束常常是防止患者由于煩躁不安和鎮(zhèn)靜劑劑量的減少而導(dǎo)致的自行拔管事件。2003年美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會(JCAHO)緊急制定了“約束必要性等級技術(shù)評估”的臨床指南，該指南認(rèn)為，該指南給臨床護(hù)士對于成年的危重病人使用約束的必要性給予的切實(shí)有效的評估工具。美國老年病學(xué)會提出身體約束的指征為：身體的約束適用于有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙或(和)有身體功能障礙的患者，或使用了醫(yī)療儀器設(shè)備如監(jiān)護(hù)儀、血管內(nèi)留置針等存在認(rèn)知障礙的患者，以及有跌倒危險患者或診斷為精神障礙的患者。2006年，加拿大ICU研究提出了“ICU約束決策輪及等級”的工具，關(guān)于行為等級、設(shè)施等級、獨(dú)立等級、約束等級的劃分。該工具指出只有當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁或攻擊性、干預(yù)威脅生命的治療及依賴或不完全獨(dú)立的情況下才能使用身體約束;當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁或攻擊性、干預(yù)非威脅生命的治療、不完全獨(dú)立或獨(dú)立的情況，或患者出現(xiàn)意識模糊、定向力障礙、單純煩躁、干預(yù)威脅生命的治療、依賴或不完全獨(dú)立的情況下可使用替代療法;出現(xiàn)其他情況則不約束。應(yīng)用評估工具可以有效且正確地使用約束，從而降低約束的使用。國內(nèi)尚未見針對普通醫(yī)院的身體約束使用指南，很多醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員對身體約束的使用越來越重視，參照國外或其他醫(yī)院的評估工具，設(shè)計適合自己科室臨床使用的評估工具。楊晶3等自行設(shè)計“ICU住院患者身體約束評估量表”，包括兩部分，第一部分為應(yīng)用量表即具體評分標(biāo)準(zhǔn)，包括MASS評分、肌力分級評分、導(dǎo)管危險等級3方面，賦予不同的分值，根據(jù)評估分值將約束程度分為完全約束、預(yù)防性約束、間斷性預(yù)防約束及無約束共4級。該量表是根據(jù)患者的意識狀態(tài)、導(dǎo)管風(fēng)險性以及肢體活動情況，正確判斷執(zhí)行約束的時機(jī)，及時執(zhí)行和解除約束，避免因約束時間過長和不必要的肢體約束而引起患者煩躁，有效降低身體約束的使用率，使約束更加合理。

　　4身體約束的應(yīng)用流程

　　4.1正確評估和知情同意2004年英國重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士協(xié)會出臺了一項針對成人ICU使用身體約束聲明，對患者進(jìn)行詳細(xì)的評估且征得家屬同意之后才能使用身體約束，并且在使用過程中要對患者進(jìn)行持續(xù)評估。使用評估工具有助于護(hù)理人員確定患者是否符合約束指征，加拿大安大略省護(hù)理安全指南中列舉了很多評估危險因素的工具，例如焦慮問卷(CMAl)、員工觀察的攻擊性測量(S0AS-R)、風(fēng)險與可治療性的評估(START)、暴力檢查單(BVC)、認(rèn)知及疼痛評估工具等”。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照使用身體約束的指征給予病人身體約束，實(shí)施身體約束前對患者評估：①患者疾病、生理、心理、社會及安全的需求和相關(guān)的約束史;②不應(yīng)用約束可能導(dǎo)致的健康或安全隱患;③與約束使用有關(guān)的危險因素;④約束使用的頻率和時間間隔;⑤評估限制范圍最小的約束類型。身體約束在臨床上不能作為常規(guī)的治療護(hù)理措施，護(hù)理人員對患者進(jìn)行評估時應(yīng)尊重患者的人格尊嚴(yán)、隱私、文化背景和個人權(quán)利。身體約束是一種強(qiáng)制性、可能會導(dǎo)致激烈行為或護(hù)患糾紛的行為，必須有醫(yī)生的醫(yī)囑才能使用約束具。加拿大國會2001年批準(zhǔn)的《減少患者約束法案》規(guī)定：醫(yī)院使用身體約束時必須經(jīng)患者知情同意。有決策能力的患者應(yīng)該有知情同意權(quán)，如果患者沒有決策能力，則由其家屬或法定代理人簽署實(shí)施約束的知情同意書。2006年《北京地區(qū)三級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中明確指出，身體約束要通過醫(yī)師進(jìn)行診斷，并根據(jù)醫(yī)囑實(shí)施，只有在緊急情況下按照《中華人們共和國護(hù)士管理辦法》第21條

　　“護(hù)士在職業(yè)中遇緊急情況應(yīng)及時通知醫(yī)生并配合搶救，醫(yī)生不在場時，護(hù)土應(yīng)當(dāng)采取力所能及的急救措施”，酌情實(shí)施身體約束，而后再通知醫(yī)師補(bǔ)開醫(yī)囑。約束如同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他侵襲性診斷和治療手段一樣，醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行身體約束前要進(jìn)行知情同意程序，即對病人或親屬解釋病人需要身體約束的原因、實(shí)施方法等進(jìn)行告知，方可進(jìn)行約束。在緊急情況下，如果患者存在因認(rèn)知紊亂、行為失控而導(dǎo)致的跌倒、自傷、拔管和拒絕治療等可能性時，其親屬尚未出現(xiàn)或無法聯(lián)系等特殊情況時，按照各國法律規(guī)定的緊急避險原則，可以先實(shí)施身體約束以應(yīng)對緊急情況，將知情同意程序之后補(bǔ)上。

　　4.2身體約束過程中的護(hù)理身體約束必須有醫(yī)囑，患者及家屬知情同意，并簽署同意書，約束工具只能短期使用，不能長期使用，即醫(yī)生開取臨時醫(yī)囑，醫(yī)囑有效期為24h，至少每8小時重新評估患者是否能停止或減少約束0]，如果超過24h仍需繼續(xù)使用身體約束，應(yīng)重新開醫(yī)囑。護(hù)理人員正確評估，根據(jù)患者的約束需求選擇合適的約束工具，并正確應(yīng)用，約束的松緊度適宜，手足約束可放進(jìn)1~2指間隔為宜，每1小時檢查1次，同時協(xié)助患者生活護(hù)理，密切觀察約束部位皮膚顏色、完整性、肢體末梢循環(huán)、松緊度、肢體活動能力、功能位置等，每1小時觀察1次，每2~3h松解l次，解除約束時間為2~5min，協(xié)助患者更換臥位，發(fā)現(xiàn)約束過松或過緊應(yīng)及時調(diào)整，確保有效約束，避免局部皮膚損傷或血液循環(huán)受阻，在松解約束過程中，密切觀察患者病情變化，做好安全防護(hù)，防止意外事件的發(fā)生。如果是情緒不穩(wěn)定、煩躁及不配合者必須增加觀察的頻率，每15~30分鐘觀察l次，情緒平穩(wěn)后1~2h評估1次。若患者使用保護(hù)性約束后更加煩躁，應(yīng)立即查找原因，區(qū)分是病情變化還是因?yàn)榧s束不當(dāng)造成的。約束過程中及時與患者溝通，對于意識清醒能自我表述的患者實(shí)施個性化約束護(hù)理，當(dāng)傳統(tǒng)約束工具不能滿足患者需求使，積極應(yīng)用新型約束工具，以達(dá)到約束的目的。加強(qiáng)約束工具使用知識與注意事項等內(nèi)容健康宣教，利于每位家屬及時了解約束使用相關(guān)情況，以積極配合約束的應(yīng)用。床頭交接班時注意患者的舒適度、各種管道位置、疼痛控制情況，并行相應(yīng)關(guān)節(jié)運(yùn)動，做好患者的生活護(hù)理，避免意外情況發(fā)生。做好護(hù)理記錄，包括對患者的評估，約束的使用原因，使用約束后可能出現(xiàn)的健康問題，對約束的知情同意，約束的使用時間及期限，在使用約束期間對患者所采取的保護(hù)措施，以及解除約束的時間，解除約束后有無合并癥發(fā)生等。王愛鳳等的約束臨床路徑的應(yīng)用規(guī)范了約束程序，縮短約束時間，護(hù)士能夠正確實(shí)施身體約束，對患者的病情進(jìn)行動態(tài)、連續(xù)的觀察，提供個性化護(hù)理措施，并做好記錄，降低了約束合并癥的發(fā)生率，改善了患者或家屬的滿意度，從而提高約束護(hù)理質(zhì)量。

　　5身體約束的不良后果

　　臨床上大多數(shù)護(hù)理人員根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷是否需要進(jìn)行身體約束，常常造成身體約束的不當(dāng)使用和濫用，容易對患者的生理、心理造成負(fù)面影響”。不但達(dá)不到預(yù)期目的，反而增加了意外的發(fā)生，造成患者尊嚴(yán)與認(rèn)知的紊亂。使患者產(chǎn)生明顯的心理抵觸。有些使用身體約束的ICU患者心靈受到打擊，出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、固執(zhí)、缺乏適應(yīng)性等問題，影響患者對問題的理解能力，會產(chǎn)生一過性認(rèn)識混亂而發(fā)生不穩(wěn)定行為，增加其撥管率及意外事件的發(fā)生”。有證據(jù)表明身體約束限制了患者的自主性，剝奪了其自由活動的權(quán)利，他們經(jīng)歷如激動、尊嚴(yán)和自主性喪失、恐懼、抑郁等消極的情緒以及腦海里經(jīng)常浮現(xiàn)被約束時的情境。Gallinagh等8對17例經(jīng)歷過身體約束的老人的研究發(fā)現(xiàn)，有些老年人感覺使用床欄有安全感.大部分老人都表示有不舒服和不被關(guān)心等不適感受。還使老年人感到有羞愧、沒有自尊、焦慮、退縮、絕望以及敵對心理，有些老人日后腦海里還會經(jīng)常浮現(xiàn)被約束時的情景。身體約束可直接導(dǎo)致患者軀體的傷害，如神經(jīng)損傷、身體功能減退、肌肉耗損，增加醫(yī)院感染、壓瘡、便秘、靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生的危險，甚至?xí)?dǎo)致窒息和死亡]。例如為清醒患者進(jìn)行無創(chuàng)通氣時行身體約束，患者可能會因?yàn)樘狄寒a(chǎn)生過多不能及時清除而堵塞氣道發(fā)生窒息。

　　Chang等的一項回顧性病例對照研究采用多因素分析的方法發(fā)現(xiàn)，對于GCS<9分的患者使用身體約束，使非計劃性拔管發(fā)生風(fēng)險增加3.1l倍，而對于GCS>9分的患者實(shí)施身體約束，會使非計劃性拔管發(fā)生風(fēng)險增加6.11倍。

　　6減少身體約束使用的方法

　　目前，國外的很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)關(guān)注縮減身體約束的重要性，制定了大量限制或禁止醫(yī)務(wù)人員對患者使用身體約束的規(guī)定和鑒定標(biāo)準(zhǔn)，要求所有醫(yī)院應(yīng)制定相應(yīng)規(guī)定，將約束的應(yīng)用降到最低，減少約束已經(jīng)成為衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。如：制定約束的實(shí)施程序，規(guī)范使用身體約束，防止約束使用的隨意性和盲目性，約束使用過程中做好動態(tài)評估，及時減少或停止約束。采取約束替代方法，如分散患者精力(閱讀材料、翻看相冊、聽音樂、看電視等方法)、鼓勵家屬陪護(hù)、采取舒適體位、減少不必要的醫(yī)療器械、減少躁音、優(yōu)化環(huán)境，減少光線和噪聲。合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物來緩解ICU患者躁動、疼痛和神經(jīng)精神系統(tǒng)紊亂等，以減少身體約束的發(fā)生。提高護(hù)患比例，Happ~等認(rèn)為護(hù)土在床旁是能夠減少約束的關(guān)鍵要素，把煩躁不安的患者放置在靠近護(hù)土站的病室，便于護(hù)士能隨時觀察患者的病情。對有氣管插管和氣管切開的患者，要及時有效地為患者吸痰，避免因痰液堵塞帶給患者不適，導(dǎo)致患者拔除氣管插管和氣管導(dǎo)管。保持各種引流管的通暢，防止扭曲、打折等、導(dǎo)致患者煩躁不安，從而導(dǎo)致非計劃拔管的發(fā)生。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，改變其對身體約束使用的認(rèn)識、行為、態(tài)度，使其認(rèn)識到縮減約束的必要性，對護(hù)土所進(jìn)行的關(guān)于約束危險性及使用替代措施的教育培訓(xùn)項目，可減少約束的應(yīng)用以及患者被約束的時間2，加強(qiáng)對患者及家屬的健康教育，告知其減少約束的意義。

　　7小結(jié)

　　一些國家已經(jīng)頒布了身體約束使用的相關(guān)法律及規(guī)章制度，總結(jié)了一系列臨床實(shí)踐指南。我國尚未出臺身體約束政策法規(guī)，大多數(shù)身體約束的使用是由護(hù)士決定的，護(hù)士在使用約束的決策過程中起著至關(guān)重要的作用，近年來，護(hù)土也逐漸重視身體約束問題，發(fā)明新型約束工具，以滿足不同患者的需求，同時也認(rèn)識到對護(hù)理人員培訓(xùn)的重要性，改變護(hù)理人員以往對約束的不正確認(rèn)識，建立身體約束使用的流程，以規(guī)范身體約束，減少不合理的約束行為，不將身體約束作為常規(guī)措施，減少身體約束對患者的不良影響.以提高患者滿意度。希望能夠盡快出臺相應(yīng)的政策法規(guī)來規(guī)范健全約束制度，使臨床身體約束規(guī)范化。